En términos generales, el paciente tiene derecho al acceso al contenido de la historia clínica. La historia clínica debe estar a disposición del paciente, sin establecer límites ni excepciones a este derecho.
Derecho a acceder a la información contenida en la historia clínica
El paciente o sus familiares, así como los allegados que justifiquen a criterio del director del centro un interés real en el proceso.
Es importante subrayar la diferencia, entre acceso a la historia clínica y acceso a la información.
El derecho al acceso a la historia clínica por parte del enfermo podría tener unos límites y unas excepciones.
En una historia clínica existen datos recogidos por el médico proporcionados por terceras personas (familiares, etc.) que los proporcionan con carácter confidencial y que, de saber que el enfermo podría tener acceso a ello, no los proporcionarían. El reconocimiento del derecho del paciente a obtener una información leal, precisa y comprensible sobre el proceso que padece, en general, no ofrece dudas.
CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica del paciente es un elemento esencial de todo acto médico, que recoge todo tipo de datos en relación con el paciente y su problemática, y que por ende contiene referencias que corresponden a la esfera más íntima de la persona, la confidencialidad de la historia clínica es un deber primero moral, así esta establecido en los código de ética y deontología médica.
Las historias clínicas se redactan y conservan para facilitar la asistencia del paciente. Se prohíbe cualquier otra finalidad, a no ser que se cumplan las reglas del secreto médico y se cuente con la autorización del médico y del paciente.
El análisis científico y estadístico de los datos contenidos en las historias y la presentación de algunos casos concretos pueden proporcionar informaciones muy valiosas, por lo que su publicación es autorizable desde el punto de vista deontológico con tal que se respete el derecho a la intimidad de los pacientes.
El Médico está obligado, a solicitud y en beneficio del enfermo, a proporcionar a otro colega los datos necesarios para completar el diagnóstico así como a facilitarle el examen de las pruebas realizadas.
La muerte del enfermo no exime al médico del deber del secreto.
El médico tiene el deber de exigir a sus colaboradores absoluta discreción y observancia escrupulosa del secreto profesional. Ha de hacerles saber que ellos también están obligados a guardarlo. En el ejercicio de la medicina en equipo, cada médico es responsable de la totalidad del secreto. La regla general en relación con la historia clínica es la confidencialidad, salvo para el enfermo y sus familiares.
La confidencialidad de la historia clínica, en general, se podría romper en los siguientes casos:
• Por imperativo legal.Por el deber de denuncia de delitos cuando el médico conozca un hecho presuntamente delictivo y en el ejercicio de su profesión deberá ponerlo en conocimiento de Justicia.
• Declaración de enfermedades infecto-contagiosas.Las enfermedades de declaración obligatoria En este caso, los datos protegidos por el secreto se transmiten a profesionales de la medicina o personas comprometidas en la asistencia sanitaria para que se establezcan las medidas de prevención dirigidas al control de la enfermedad y a evitar su contagio a otros. Se justifica así este deber de declarar las enfermedades infecto-contagiosas en el predominio del interés colectivo frente al individual. Sin embargo, no se trata de revelar un secreto en sentido amplio, sino de transmitir una información médica a otros profesionales sanitarios, autoridades o funcionarios que actuarán también en beneficio del paciente y de la colectividad; todos ellos quedarán igualmente obligados en la salvaguarda y protección del secreto, por lo que nos encontramos con un “secreto compartido” y no con un secreto divulgado.
Declaración como testigo o perito.El personal sanitario es requerido, cada vez con más frecuencia, por la Administración de Justicia como perito o testigo en los procesos judiciales. La actitud debe ser de discreción, revelando sólo los datos que sean absolutamente necesarios y precisos para el procedimiento judicial, comunicando lo estrictamente observado. Cuando se actúa como perito, se debe informar a la persona objeto de la pericia acerca de cuál es el objetivo de la entrevista o de la prueba, de forma que transmita sólo la información que considere conveniente. Cuando se requieran datos en poder de otros profesionales sanitarios que han visto, con anterioridad, al paciente, se solicitarán éstos a través del mismo, para que tenga conocimiento de la marcha de la investigación y de las actuaciones del perito. En todo caso, no se solicitarán ni facilitarán más datos que los estrictamente necesarios para los fines de la pericia.
• Médicos de sociedades o compañías aseguradoras.En los casos en que el cliente solicita una póliza, sabe que está suscribiendo un contrato por el que la compañía verificará su estado de salud con el fin de ajustar las condiciones del seguro. Cuando el cliente acude al reconocimiento, el médico debe advertirle de su deber de comunicar los hallazgos relativos a su estado de salud, de tal manera que al consentir el reconocimiento está dispensando al médico de su deber de secreto y aceptando que los resultados se pongan en conocimiento de la compañía.
Ahora bien, si se diera la circunstancia de que el médico de la compañía conoce, por cualquier motivo previo, la situación clínica del cliente, renunciará a ser él el que reconozca e informe sobre el mismo, ya que su conocimiento del estado de salud del enfermo no deriva sólo del acto de reconocimiento, sino de la información con la que contaba previamente.
• Certificados médicos.Este documento sólo debe extenderse a solicitud del interesado o de sus representantes legales; la solicitud significa la autorización para que el médico revele el secreto sobre el hecho que se certifica. No obstante, el paciente no siempre es consciente de las consecuencias que el certificado y los hechos allí expuestos pueden tener. En consecuencia, el médico debe extremar su prudencia en la redacción de los certificados, no haciendo constar más que aquellos hechos que justifiquen la finalidad que vaya a tener la certificación, e incluso limitándose en los casos posibles a la simple constatación de que el paciente padece una enfermedad que le impide cumplir determinadas obligaciones o, también, la ausencia de ésta, sin entrar en más detalles.
• Medicina del Trabajo.Los profesionales sanitarios que trabajan en salud laboral tienen como finalidad la prevención de las enfermedades y los accidentes de los trabajadores relacionados con la actividad laboral que éstos desarrollen. Para ello deben realizar exámenes previos a la contratación o periódicos, cuyos resultados deben figurar en la historia clínica o ficha sanitaria del trabajador.
• La historia clínica en los casos de demanda de responsabilidad médica:
En los supuestos de responsabilidad de los profesionales sanitarios; la investigación, posteriormente la prueba, descansa sobre tres ejes: las historias médicas, las declaraciones de los profesionales que intervinieron en el asunto, ya como denunciados o como testigos, y los informes periciales.
Las historias médicas son de una importancia capital. Si en ellas se recogen, paso a paso, todos los datos relativos a la evolución de los procesos patológicos y las intervenciones médicas, serán informativas y permitirán conocer, enjuiciar y controlar la actuación del profesional.
Téngase en cuenta que la función del jurista, como observador, consiste en verificar un juicio acerca de cuál era la conducta indicada desde el punto de vista de las reglas profesionales (lex artis) es decir, un juicio para fijar la diferencia entre aquella conducta debida y la que efectivamente se llevó a cabo.
En algunos casos la entrega de las historias médicas al Juez o al Fiscal que investiga el caso puede plantear conflictos. Para resolverlos deberá tenerse en cuenta:
Que el secreto profesional es, en primer lugar y ante todo, un derecho del paciente. Es un instrumento de protección de la intimidad del ciudadano en su relación con el médico, para permitir y promover una comunicación libre y sincera, nunca una cobertura de la actuación profesional. Por ello en casos de responsabilidad del personal sanitario no puede impedirse al Fiscal el conocimiento de la historia clínica con base en el secreto profesional.
Tampoco puede amparar la negativa a entregar esa documentación clínica el derecho a no declarar contra uno mismo, garantía del proceso debido, pues no se trataría de obligar al sanitario imputado a hacer una declaración en la que admitiera su culpabilidad.
La historia clínica permite que el médico forense pueda realizar un estudio retrospectivo de la sucesión de actuaciones médicas y quirúrgicas siguiendo las secuencias horarias, las pruebas diagnósticas y tratamientos que se han ido aplicando en el paciente de manera que permite estudiar igualmente el grado de participación de cada uno de los facultativos participantes en cada una de las actuaciones y así extraer un juicio de valor científico que permita establecer la relación de causalidad entre el acto médico y o quirúrgico y el resultado lo que permite a su vez ser un gran instrumento de valor para jueces y Fiscales en el esclarecimiento de los hechos y determinación de posibles imputaciones y determinaciones de responsabilidades penales y civiles.
