LA HISTORIA CLÍNICA
Hace algunos años el médico de cabecera conocía al paciente y todos sus antecedentes de interés, por lo que no se planteaba como necesario tener ninguna constancia documental o escrita de ellos.
La progresión de la Medicina hace que sean muchos los profesionales y especialistas que actúen e intervengan con relación a un mismo paciente a lo largo de toda su vida y enfermedades, por lo que cobra una singular transcendencia la constancia escrita de estudios, diagnósticos, tratamientos, intervenciones, etc., que permitan en un momento dado a un profesional que ha de atenderle, conocer todos sus antecedentes y evolución.
Así es como surge la historia clínica, como un documento de uso del médico, nacido de la interrelación entre el paciente y el médico, donde se contiene toda la información de utilidad clínica relativo al estado de salud o enfermedad del primero.
La historia clínica, sin perder su carácter de documento asistencial, ha adquirido también rango de documento médico-legal, es decir, es un documento legal porque tiene un soporte, con capacidad probatoria, y médico legal al estar referido a cuestiones de índole médica.
Como tal documento, queda sujeto a múltiples cuestiones que se plantean:
• El acto médico queda registrado en la correspondiente historia o ficha clínica. El médico deber de redactarla.
Se deben conservar los protocolos clínicos y los elementos materiales.
• Las historias clínicas se redactan y conservan para facilitar la asistencia al paciente. Se aleja de cualquier otra finalidad, a no ser que se cumplan las reglas del secreto médico y se cuente con la autorización del médico y del paciente.
• El médico, a solicitud y en beneficio del enfermo, debe proporcionar a otros colegas los datos necesarios para completar el diagnóstico así como a facilitar el examen de las pruebas realizadas.
En la elaboración de la historia clínica intervienen:
El médico que tiene el deber de elaborarla.
El paciente que es el sujeto y objeto de la misma.
El Centro en el que se desarrolla la consulta.
El médico
Es quién realiza la historia dirigiendo el interrogatorio del paciente y/o acompañantes, hace las exploraciones y solicita las pruebas complementarias que considera necesarias para llegar a un diagnóstico acertado y a la prescripción de un tratamiento en consonancia con el diagnóstico emitido.
Este tiene el deber de custodiar la historia clínica, mientras está en su poder y de garantizar la confidencialidad de los datos contenidos en ella.
En la actualidad, junto al médico, la participación en la elaboración de la historia clínica del personal de enfermería es bastante activa. En la asistencia hospitalaria la historia tiene una parte que corresponde a exploraciones y constataciones que debe hacer este personal al que, por otra parte, se considera cada vez más capacitado y con alta competencia profesional para realizar las tareas que le son propias, se puede decir pues que en la historia clínica hay unas hojas de enfermería sumamente importantes.
El paciente
El segundo pilar en la historia clínica es el paciente. Éste, proporciona numerosos datos de tipo personal en una actitud de confianza y colaboración con el médico; al mismo tiempo es el sujeto, sobre el que recaen las exploraciones y pruebas complementarias que forman parte de la historia. A menudo son los familiares, allegados o simplemente cuidadores o acompañantes del enfermo los que proporcionan los datos que completan la historia.
El Centro
Finalmente, interviene en relación con la historia clínica el Centro en el que se desarrolla. Éste, proporciona los soportes en los que se elabora la historia clínica, facilita al médico los medios para la custodia de la historia clínica o a la custodia por sí mismo en los servicios de documentación que se han generalizado ya en los hospitales al objeto de centralizar la información, informatizarla y facilitar su guarda.
Finalidad
La historia clínica es una parte de los sistemas de registro, y su finalidad fundamental es ordenar la información para facilitar y mejorar la atención al individuo y a la familia, aunque también puede contribuir a aportar datos para la asistencia a la comunidad y la investigación.
Su utilidad está determinada por su capacidad para promover la reflexión sobre los pacientes, permitir aprender de la práctica asistencial y actuar de canal de comunicación entre los distintos profesionales que atienden al paciente (médicos de familia, especialistas y profesionales de enfermería, trabajadores sociales y administrativos).
Sus funciones pueden agruparse en los siguientes apartados:
Atención al individuo y a la familia. La misión fundamental es recoger y ordenar los datos que se manejan en las consultas para que su lectura facilite la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas.
Garantizar la continuidad. La continuidad en la atención a lo largo de toda la vida del paciente y durante todos sus contactos con el sistema sanitario sólo puede garantizarse si se asegura que no exista solución de continuidad en la transmisión de la información.
Asegurar la calidad de la asistencia. La historia clínica es muchas veces el único documento que permite conocer la actuación profesional. Es una buena fuente de datos para auditorías médicas y para valorar las actuaciones sanitarias ante demandas judiciales.
Base de datos sanitarios. La información recogida en la historia clínica, a pesar de los problemas derivados de la falta de sistematización en su registro, permitirá aportar datos sobre los diagnósticos y las actividades preventivas y curativas que se han realizado sobre la población atendida. Esta información puede ser de utilidad para la organización de los servicios asistenciales, la atención a la comunidad, la facturación o la realización de estudios de investigación de tipo retrospectivo.
Identificación y control de los profesionales que han actuado en el diagnóstico y tratamiento del enfermo, con lo que se delimita en los casos de denuncia por mal praxis las posibles responsabilidades médicas, ya que por el sistema hospitalario de turnos, guardias, servicios, etc., resulta en un primer momento complejo determinar quién realizo el acto médico controvertido. La historia clínica se va a convertir en un documento legal o probatorio de indudable importancia, pero no por ello puede olvidarse su carácter originaria y eminentemente asistencial, por lo que no habrá de ser redactada o confeccionada pensando en una eventual denuncia o demanda.
La historia clínica debe ser clara y precisa respecto a diferentes datos como son, el nombre del médico que interviene, la hora a la que lo hace y las observaciones o prescripciones que realice para ser observadas por otros profesionales, sean de enfermería o de otra especialidad o servicio.
En cuanto al contenido, en la historia clínica deberían hacerse constar todos los datos personales del paciente y la hora de ingreso así como el médico que lo atendió e incluso el número de colegiado para hacer más fácil su localización en un momento posterior si fuere preciso; especialmente importante será hacer constar la fecha y hora exacta en que el paciente es trasladado o ingresa en los distintos servicios (urgencias, UCI, etc.), para así delimitar las posibles responsabilidades, haciendo constar cada interviniente igualmente el resultado de su primer contacto con él y de la exploración o estudio que realice.
Respecto al contenido concreto de la historia clínica, deberá contener al menos:
Hoja de ingreso, con todos los datos ya antes mencionados y especialmente la anamnesis donde se reflejarán todos los datos de interés, antecedentes familiares y patológicos del enfermo, alergias y el diagnóstico inicial o posibles diagnósticos con la aproximación posible.
Hoja de evolución, donde se harán constar todos los acontecimientos de interés y modificaciones en el estado del paciente de modo descriptivo, incorporando las gráficas de temperatura, presión y parámetros similares, lo que será sumamente útil para cotejar luego la oportunidad y acierto del tratamiento instaurado así como aconsejar posibles cambios de diagnóstico o tratamiento.
Hoja de exploraciones. Es importante reflejar todas y cada una de las exploraciones que se realicen al paciente y su resultado, así como el momento en que fueron solicitadas las distintas pruebas diagnósticas y cuando se recibieron los resultados.
Hoja de tratamiento, en la que se anotará al menos diariamente haciendo constar cualquier posible cambio en la medicación.
Hoja de enfermería. No pueden olvidarse las siempre ilustradoras hojas de enfermería, por corresponder su redacción a las personas que están más en contacto con el paciente durante todo el día, anotando el profesional correspondiente cualquier circunstancia que haya podido tener lugar durante su jornada laboral.
Por último, a la historia clínica debe incorporarse el documento de consentimiento suscrito por el paciente cuando exista, y una copia del informe de alta entregado al paciente o sus familiares, especificando si ésta es o no voluntaria, informe de alta que debe recoger sucintamente pero de forma clara el mismo contenido de la historia clínica y muy especialmente el tratamiento instaurado al alta y fechas en que debe someterse el paciente a nueva revisión.
Dada la disparidad de contenidos, formatos, etc. de las historias clínicas, se debe tender a la unificación de las historias clínicas.
Pautas generales respecto a la Historia Clínica
• Ha de quedar constancia por escrito de todos los datos referentes a los pacientes. Al finalizar su estancia hospitalaria, el paciente o persona a él allegada debería recibir el informe de alta.
• Confidencialidad de las historias clínicas.
• El enfermo o sus familiares o personas a él allegadas deben recibir información compresible sobre sus padecimientos y posibilidades de tratamiento.
Estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y el tratamiento del enfermo así como a efectos de inspección médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quién, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica.
En general, la Legislación de muchos países, excusa el castigo por la revelación de los datos de las historias clínicas o de los documentos en ellas contenidos cuando de los mismos puedan deducirse hechos constitutivos de delitos.
ELABORACIÓN Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA
Los problemas que la historia clínica plantea en el mundo del Derecho van desde la atribución de su propiedad hasta la regulación del secreto médico y, finalmente, a los problemas de responsabilidad que se derivan de la publicidad del contenido de la misma historia.
La elaboración de una historia clínica es una obligación y se han de incluir todos los datos referentes al paciente y a su enfermedad, así como las pruebas diagnósticas y a los tratamientos a que ha sido sometido, pero junto a éstos, la historia clínica han de contener otra serie de datos, que hacen referencias a impresiones, o comentarios, que el médico expresa en relación con la personalidad del paciente o sus hábitos. Estos comentarios, impresiones, juicios, etc., de gran importancia sin duda, han de respetar la personalidad del enfermo, su dignidad humana, sus creencias religiosas, políticas o sexuales etc.
Para determinados datos que afectan al honor, o a la intimidad personal o familiar de las personas se debería valorar seriamente si dichos datos son relevantes para el caso en cuestión que estemos tratando.
Respecto a la titularidad, la historia clínica es un documento nacido de la relación médico-enfermo y elaborado por el primero y por sus auxiliares.
Hay que distinguir pues, entre la documentación aportada por el enfermo, tal como recetas o prescripciones anteriores, radiografías, electrocardiogramas, análisis, informes, certificados, etc., que son evidentemente de la exclusiva propiedad del paciente y que el médico tiene también indudablemente la obligación de devolver, y aquellos otros datos que el profesional elabora personalmente y que se refieren a sus observaciones, interpretaciones, juicios valorativos y diagnósticos, resultados de sus exploraciones, diario clínico, etc.
Pues bien, este aspecto de creación intelectual es absolutamente prevalente sobre la mera ordenación o depósito de los simples datos que el paciente ha podido suministrar y que el creador de este aspecto primordial es precisamente el médico al que, por ello, debe atribuirse la titularidad de la historia, sin perjuicio de reconocer determinadas limitaciones derivadas de la especial relación entre el médico y el paciente, pero que son precisamente eso, limitaciones a un derecho que hay que atribuir al profesional, y que derivan tanto del respeto a la intimidad personal del enfermo como de su derecho a la información.
Las limitaciones a este derecho vienen fundamentalmente impuestas, como hemos adelantado, por la obligación de secreto y de respeto a la intimidad, al honor y a la propia imagen del paciente.
La propiedad moral de la misma es del médico que la elaboro, habiéndose de respetar el contenido íntegro de esta, así como la obtención del permiso del médico en los casos de publicación, exposición de un caso clínico, etc.
